名古屋市立大学病院にて、下記の通り、医薬用外劇物（ホルマリン液）が紛失したことが判明いたしましたので、ご報告いたします。
記
1．事案の概要
・確認日時 4月8日（水曜日）午後5時5分
・場所 病棟・中央診療棟2階 第2透視室内
・劇物 10％中性緩衝ホルマリン液5ml 1本

2．経過
・4月8日（水曜日）午後1時23分
看護師Ⅹが、検査に使用するためホルマリン液を鍵付き保管庫内から取り出した。
10本入りの透明ケース1箱と、5本をセットした検体立て2台の合計20本のホルマリン液を確認し、管理台帳に記載のうえ、搬送用ワゴンに保管し、ナースステーションに置いた。
・同日 15時30分ごろ
看護師Ｘが、ホルマリン液20本を載せた搬送用ワゴンを第2透視室に搬入した。
・同日 17時頃
看護師Ｙが検査を引き継ぎし、検体立てから4本使用した。
・同日 17時5分
看護師Ｙが透明ケース内を確認した際、10本あるはずのところ9本しかなかったため、管理台帳の残数、検体採取件数とも照合した結果、不足が判明した。ただちに第2透視室等の搬送用ワゴンや棚、床を探索するとともに、当該室から排出された廃棄物も確認したが、見つからなかった。同日に勤務していた看護師のほか、検査を対応した医師等にも確認したが、持ち出した者はいなかった。
・4月9日（木曜日）午前11時20分ごろ
千種保健センター環境薬務課に連絡した。
・同日 11時40分ごろ
瑞穂警察署に通報し、現場検証等が行われ、遺失届出書を提出した。

3．保管方法
鍵付き保管庫で台帳管理しており、始業時・終業時と検査のために持ち出す際、戻す際に、必ず管理台帳に日付、時間、職員名、数量及び残数を記載している。

4．再発防止策
毒物劇物の保管管理をあらためて徹底し、再発防止に努める。

（参考）
「10％中性緩衝ホルマリン液 」
ホルマリン原液（pH3.1 前後）をリン酸緩衝液で希釈することで pH7.4前後に調節（中性化）したもので、病理診断の際、病理組織を固定し標本を作成するために用いられる。